Bij ons uitschrijven

Gebruik onderstaand formulier om u uit te schrijven uit onze praktijk en toestemming te verlenen om uw medisch dossier te verzenden naar een nieuwe huisarts.

Naam(*)

Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

E-mailadres(*)

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Naam, adres, postcode en plaats nieuwe huisarts(*)

Geef uw adres op.

Accoord met verzending(*)

Ik ga accoord met de verzending van mijn complete medisch dossier naar mijn nieuwe huisarts. U dient accoord te gaan met de voorwaarden.